计划生育技术服务机构执业许可申请表
作者： 来源： 发布时间：2017年11月29日16:19
计划生育技术服务机构执业许可申请表
申请单位名称 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁
所有制性质 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁
法定代表人 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁
地 址 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁
联系电话 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁联系人▁▁▁▁▁▁▁▁
填表时间（盖单位印章） 年 月 日
一、一般情况
|
单位名称（全称） |
|
|||
|
批准文号或组织机构代码证号 |
|
|||
|
地址 |
|
|||
|
邮政编码 |
|
|||
|
所有制形式 |
|
|||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
性别 |
|
二、申报服务项目打√
1、计划生育技术指导、咨询和随访( )
2、避孕药具服务( )
3、避孕和节育的医学检查 ( )
4、放、取宫内节育器IUD( )
5、人工流产术 ( )
6、输精管绝育术 ( )
7、输卵管绝育术 ( )
8、引产术 ( )
9、输精管复通术 ( )
10、输卵管复通术 ( )
11、皮下埋植避孕术( )
12、不育症诊治 ( )
13、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 ( )
14、其它生殖保健服务项目( )
三、设备情况
基本设备情况
|
名称 |
数量 |
名称 |
数量 |
|
1、手术床 |
|
7、电动吸引器（台） |
|
|
2、四孔以上 无影灯（台） |
|
8、脚踏吸引器（台） |
|
|
3、手术器械台（台） |
|
9、高压消毒锅（台） |
|
|
4、输氧设备（套） |
|
10、急救车（台） |
|
|
5、B型超声诊断仪 |
|
11、平车（张） |
|
|
6、显微镜（台） |
|
12、麻醉机（台） |
|
四，有关项目
|
提交的有关证件或清单 |
批准文号或组织机构代码证号 |
|
其它 1、计划生育技术服务机构科室设置情况 2、计划生育技术服务机构主要负责人、科室负责人及主要技术骨干名录和有关资格证书、执业证书、母婴保健技术考核合格证书复印件 3、计划生育技术服务机构规章制度。 |
|
|
评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）
|
评审组组长签名 年 月 日 |
|
评审组成员 |
|
|
主管部门许可审批意见 |
科室负责人（签名） 年 月 日 分管领导（签名） 部门印章 年 月 日
|
、